“緊緊抓住激勵約束機制這一關(guān)鍵，抓好醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，推廣全科服務(wù)，完善多點執(zhí)業(yè)制度，加快建立分級診療制度，力爭到2017年基本形成分級診療制度。”

在今年啟動的全省新一輪醫(yī)改中，“分級診療”作為一項重點內(nèi)容被寫入改革文件。以構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”為核心內(nèi)容的分級診療制度在我市并非陌生概念。

早在2011年，市立醫(yī)療集團就曾試行過“市人民醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診實施辦法”，其中的“雙向轉(zhuǎn)診”實際上就是分級診療的一部分。去年底，我市下發(fā)了一個關(guān)于建立分級診療制度的實施意見（試行）的通知，內(nèi)容包括“開展結(jié)對幫扶推進基層首診”、“探索醫(yī)療集團內(nèi)部醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)促進優(yōu)質(zhì)資源下沉”、“強化人員培訓(xùn)提升服務(wù)能力”等。

“分級診療一方面可以方便廣大群眾，同時也有利于提升醫(yī)療資源和醫(yī)保資金的使用效率。但這是一項非常復(fù)雜的工程，還有許多問題有待破解，仍有許多卡點需要攻克，推進的過程也是不斷摸索的過程，目前我市該項工作還處于起步期?！笔行l(wèi)計委法規(guī)科科長張建軍介紹。

5月5日，來自市人民醫(yī)院心血管科、內(nèi)分泌科的專家分別來到江東和塘西兩個街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診，聞訊而來的轄區(qū)群眾在“家門口”見到了大醫(yī)院里“一號難求”的專家。這是市立醫(yī)療集團在本輪醫(yī)改正式啟動后就分級診療而推出的首個動作。試點啟動至今已有三周時間，現(xiàn)場“熱值”不降，“火爆”程度不減。但是否能一直延續(xù)？

近日，本報記者先后走訪了市衛(wèi)計委，市立醫(yī)療集團及下屬多家醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，市醫(yī)保中心，以及部分到社區(qū)坐診的專家、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛專家號的群眾，詳細了解我市當(dāng)前關(guān)于分級診療工作的具體部署，以及各相關(guān)部門、單位和部分市民就推進分級診療提出的意見建議。

“專家效應(yīng)”受肯定

5月13日上午8點20分，江東街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的候診走廊已經(jīng)來了不少群眾，最近到達的一位居民已經(jīng)排到了21號。10分鐘后，市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師陳衛(wèi)紅到了，從邁進中心大門到開始為第一位群眾看病，整個過程不到半分鐘。

對于轄區(qū)居民季昌秀來說，眼前的這位專家并不陌生。之前她因患糖尿病在市人民醫(yī)院住院時，主治醫(yī)生就是陳衛(wèi)紅，這次前來是想咨詢下用藥調(diào)整問題。“她在市人民醫(yī)院很有名，想掛到她的號很不容易?！奔静阏f。

專家到社區(qū)坐診實行前，江東街道社區(qū)服務(wù)中心作了許多宣傳。在同一棟樓辦公的社區(qū)老年大學(xué)校長萬平才是位重要的“宣傳角色”。在他看來，專家到社區(qū)坐診，不僅能幫助群眾治療身體疾病，還可幫助一些群眾緩解精神壓力?！皩＜业囊庖?、建議對病人來說非常重要。在大醫(yī)院里人那么多，每個病人面對醫(yī)生的時間有限，想和醫(yī)生深入聊聊都沒多少時間，方方面面都會帶來一定的影響。在社區(qū)就不一樣了，專家會講得更細、更透一點，效果也會好一點?！彼f。

在現(xiàn)場，忙前忙后的中心主治醫(yī)師韋華平向記者補充到，由于轄區(qū)內(nèi)都是征遷安置小區(qū)，老年人較多，其中不少人患有糖尿病、高血壓等慢性病，且發(fā)病率比當(dāng)前全市平均值還略高一些。這部分患者去大醫(yī)院要跑遠路不說，若抽血化驗，還須空腹，對一些老年患者來說不太安全。

對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來說，專家到社區(qū)坐診帶來的便利還不止這些?！皬乃幤返交灒紟砹撕艽蠓奖?。過去，因為有政策規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一級只有520種藥，部分藥可能還進不到貨；現(xiàn)在，為了滿足專家的開藥需求，市人民醫(yī)院實行藥房前移，我們需要什么藥就跟市人民醫(yī)院聯(lián)系，定期去拿?；炓彩侨绱耍覀儾珊醚獦雍?，市立醫(yī)療集團臨床檢驗中心會派人來取，檢測結(jié)果直接通過信息系統(tǒng)反饋給我們，這樣居民就不用來回跑了?！苯瓥|街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任謝祖龍向記者介紹說。

較之于江東街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，塘西街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的現(xiàn)場情況并無二致。記者隨后來到該中心看到，當(dāng)天市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師章萍坐診，也“吸引”了不少群眾前來就診。對于經(jīng)手的每一位病人，她都會另外保存一份病歷，以便復(fù)診時可以“心里有數(shù)”。雖然只是一個細節(jié)，卻讓該中心醫(yī)護人員深受啟發(fā)。該中心主任孟中發(fā)告訴記者，不僅不用去市人民醫(yī)院來回周折，居民的就診費用也降了很多，真正方便了群眾。

群眾和社區(qū)服務(wù)中心都得到了便利和實惠，那定期到社區(qū)坐診，專家又是怎么看的？

一上午的坐診，陳衛(wèi)紅一共看了20多位病人，下班時已近12點半。除正常診察，她還收了一個留院觀察的病人，幫助一位長期患糖尿病的患者辦理了特種病補助?！拔覀€人覺得這種方式挺好的，可以分流一部分病人，緩解一點市人民醫(yī)院的壓力。社區(qū)有專門的醫(yī)師與我對接，除了服務(wù)病人，還‘一對一’進行業(yè)務(wù)對接，做好傳幫帶和共同學(xué)習(xí)?！彼f。

市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師馮玉蘭12日上午在塘西街道衛(wèi)生服務(wù)中心首次坐診。她感到“忙碌但挺開心”。“我們到了社區(qū)，真正方便的就是老百姓。同時，我們和病人交流的時間相對長一些，一些防治和需要注意的知識可以講得更細、更透一些，宣傳也是慢性病治療的重要一環(huán)嘛?！?/span>

以專家到社區(qū)坐診為核心內(nèi)容的“優(yōu)質(zhì)資源下沉”是市立醫(yī)療集團當(dāng)前為推進分級診療尋找的一個重點突破口。那這個突破口又有著怎樣的意義呢？

“分級診療的關(guān)鍵在兩頭，一頭是三級甲等醫(yī)院，一頭是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。將大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源下沉到社區(qū)，在方便群眾看病的過程中，逐步引導(dǎo)群眾就診意識的轉(zhuǎn)變；換句話說，通過優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的技術(shù)水平和服務(wù)能力，以此吸引群眾?！笔辛⑨t(yī)療集團副總院長潘少輝說。

試點期力求一個“穩(wěn)”字

江東和塘西兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是此次“專家到社區(qū)坐診”的兩個試點。安排的專家主要是治療高血壓和糖尿病這兩大常見慢性病的醫(yī)生。

“這一階段核心就是要穩(wěn)，不能搞一刀切。要通過小范圍的試點，在推進的過程中讓問題一個個暴露，再去有針對性地解決；之后，逐步推開，根據(jù)每個中心的自身特點，制訂各具特色的分級方案?！迸松佥x說。

事實上，除了市人民醫(yī)院，市立醫(yī)療集團下屬的另一所三級甲等醫(yī)院——市中醫(yī)院的“分級診療之路”也早已啟程，而該院更注重的是發(fā)揮自身的“中醫(yī)特色”。

“本輪醫(yī)改實施前，市中醫(yī)院除與部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展對口幫扶外，主要是安排醫(yī)生到社區(qū)定點坐診、開展培訓(xùn)或是業(yè)務(wù)指導(dǎo)等，還有一定量的雙向轉(zhuǎn)診病例。”市中醫(yī)院院長章登明說。

雨山路上的桃源街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，無論是門診量還是門診收入均居全市所有社區(qū)中心前列，其“專家坐診”啟動得更早一些。幾乎每周二早晨，都有不少居民早早前來等待“拿號”，20個名額幾分鐘內(nèi)就發(fā)完了。如此“搶手”的是市中醫(yī)院主任醫(yī)師范紹榮，國家級“名老中醫(yī)”，也是“江淮名醫(yī)”。在該中心，除周二，周一、三、四、五、六都有市中醫(yī)院專家前來坐診，特設(shè)的“慢病門診”也給轄區(qū)內(nèi)不少慢病患者帶來了很大便利。該中心主任高發(fā)海透露，因為啟動早、持續(xù)時間長，該中心也嘗到了不少甜頭。這幾年，中心收入保持兩位數(shù)增長。

而“康復(fù)回社區(qū)”也是市中醫(yī)院在此次分級診療中做的一個重點部署。章登明透露，現(xiàn)在市中醫(yī)院康復(fù)中心床位較為緊張，有時部分病人不能及時住院。該院計劃在金家莊開設(shè)10張康復(fù)床位，對于經(jīng)一段時間治療后情況相對穩(wěn)定的病人，醫(yī)院會動員他們回社區(qū)康復(fù)，方便的同時也能節(jié)省一些費用。“當(dāng)然，下轉(zhuǎn)的前提是需要病人同意。不過由于這部分床位還未經(jīng)醫(yī)保審核，目前正積極推進，審核一旦通過，立馬開通?！彼f。據(jù)了解，為讓病人放心，中醫(yī)院將會在硬件和醫(yī)護人員等方面給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一定支持，醫(yī)生也會定期去查房，若病人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)期間出現(xiàn)病情反復(fù)、意外等，醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)生將提供急診急救保障。

“康復(fù)回社區(qū)”是“雙向轉(zhuǎn)診”的重要一環(huán)，那另一環(huán)呢？“市立醫(yī)療集團搭建了綠色通道，病人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以直接掛集團各大醫(yī)院各科室的專家號，各社區(qū)衛(wèi)生中心將確保預(yù)留至少5個慢性病專家號，集團各大醫(yī)院在同等條件下將優(yōu)先保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛號病人看病。與此同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有需住院的病人，也可通過綠色通道及時上轉(zhuǎn)?！迸松佥x說。

推進的過程就是不斷解決問題的過程

“這是個好事，但想做好不容易。”市衛(wèi)計委法規(guī)科科長張建軍說。

那就當(dāng)前階段、當(dāng)前情況，各方對分級診療又持何種態(tài)度，有何建議呢？

【醫(yī)保政策的杠桿作用何時發(fā)揮？】

新醫(yī)改政策在“建立分級診療激勵約束機制”這部分內(nèi)容中，明確提到要“綜合運用價格、醫(yī)保支付、績效考核等激勵約束措施，制定常見病種入院、出院標準，轉(zhuǎn)診辦法和醫(yī)保支付辦法，拉開不同層級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保住院起付線與報銷比例”、“優(yōu)先診治基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者，提高報銷比例，未經(jīng)基層首診直接到二級以上醫(yī)院就診的非急診患者，降低報銷比例”。

在“推廣全科服務(wù)”段落中，也提出“全科醫(yī)生服務(wù)團隊采取簽約服務(wù)模式為轄區(qū)所有居民提供全科服務(wù)，簽約服務(wù)費由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民個人共同分擔(dān)?！?/span>

不少業(yè)內(nèi)人士認為，醫(yī)保是推進分級診療不可或缺的關(guān)鍵角色，通過醫(yī)保杠桿撬動分級診療有一定優(yōu)勢。記者就此聯(lián)系了市醫(yī)保中心，該中心有關(guān)負責(zé)人回復(fù)，“由于醫(yī)保牽涉面廣，當(dāng)前我市正在研究、落實國家和省各相關(guān)部門近期下發(fā)的各類相關(guān)政策文件，待形成最終意見后將逐步實施?！?/span>

【社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實力是否過硬？】對于分級診療這個話題，梨苑社區(qū)居民鄭成春這樣認為：“如果在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就能看好病，花錢不多或更少，醫(yī)保也能報銷，我當(dāng)然不會舍近求遠?！?/span>

“看好病”、“更實惠”、“能報銷”，鄭成春的選擇標準很具代表性。

“分級診療的核心環(huán)節(jié)是基層首診，做不到這一點，其他也無從談起。而決定其能否實現(xiàn)的關(guān)鍵，就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實力能夠令群眾信服。”張建軍說。

事實上，能力問題是各方關(guān)注分級診療的一個聚集點。記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，無論是政府部門、醫(yī)療集團、醫(yī)院、專家、群眾，還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身，都將其列為影響“分級診療”續(xù)航時間的決定性因素。

怎么提升？

“就全市來說，我們在落實全省統(tǒng)一規(guī)劃、部署的同時，主要是做加強人員培訓(xùn)、推行全科醫(yī)生制、對口幫扶、定向培養(yǎng)等工作。例如大醫(yī)院醫(yī)生在職稱評定時都會明確要求要有一定期限的基層工作經(jīng)歷?！睆埥ㄜ娊榻B。

作為提升基層能力的一個關(guān)鍵點，社區(qū)“全科醫(yī)生”（家庭醫(yī)生）隊伍建設(shè)被寄予厚望。這是建立在居民健康檔案全覆蓋的基礎(chǔ)之上的，即將社區(qū)內(nèi)每個家庭每位成員的健康狀況摸清，標出需要重點關(guān)注的家庭和人員，由固定的全科醫(yī)生團隊對口負責(zé)。在江東、塘西、桃源等街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，記者均在醒目位置看到了“全科醫(yī)師服務(wù)團隊”的成員信息、包保范圍和聯(lián)系方式的信息標識?！斑@就在無形中把家庭醫(yī)生制的框架搭起來了，只有將一份份健康檔案變成活檔案，對轄區(qū)居民的基本健康情況了如指掌，才能‘對癥下藥’?！迸松佥x說。

剃頭挑子不能一頭熱。盡管當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員的經(jīng)營和服務(wù)意識有了明顯提升，但受多種因素影響，部分人員還存在積極性不足等問題。對此，范紹榮專家談了自己的觀點，“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心絕不能由政府一手托著，如果干與不干一個樣，醫(yī)護人員的實際作用就不能充分發(fā)揮，價值就不能真正體現(xiàn)，那必然造成‘大病看不了、通病小病不愿看’的局面。應(yīng)該考慮通過強化指標考核等方式，調(diào)動其積極性，使他們從主觀上提升業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平?！?/span>

今年，雨山區(qū)已在全市率先取消了基層醫(yī)療機構(gòu)“收支兩條線”模式，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原本需要上繳財政的核定收入現(xiàn)由基層醫(yī)療機構(gòu)自行管理，并實行“雙考核雙掛鉤”制度，落實院長（主任）分配自主權(quán)、用人自主權(quán)，提高獎勵性績效工資比例，這些已在調(diào)動醫(yī)務(wù)人員特別是業(yè)務(wù)骨干的積極性方面收到了明顯效果。

【專家到社區(qū)坐診能堅持多久？】

   江東街道居民張求圣狠夸了一番專家到社區(qū)坐診后，感慨道，“如果每個星期都能來，一直堅持下去就更好了?！碧廖鹘值郎鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任孟中發(fā)也希望大醫(yī)院的專家長期來社區(qū)坐診，畢竟相當(dāng)一部分群眾就是奔著專家來的。

對此，潘少輝表示，試點期間安排的都是有一定知名度和影響力的主任專家；待試點運行穩(wěn)定后，市立醫(yī)療集團所轄各醫(yī)院將會根據(jù)實際情況進行調(diào)整完善，適時安排一些能力較強、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生到社區(qū)坐診。

【專家坐診期間的勞務(wù)報酬問題如何解決？】

記者在采訪中了解到，專家到社區(qū)坐診期間，會對自身的績效考核、診察費用產(chǎn)生一些影響，還需負擔(dān)一定的交通費用。如這些問題解決不好，將會直接影響專家坐診的積極性?！斑@些問題正在研究，專家的勞務(wù)價值必須保護，還要建立適當(dāng)?shù)募顧C制?！迸松佥x說。

值得關(guān)注的是，盡管市立醫(yī)療集團共管轄8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但各中心類型、情況各不相同，這也會導(dǎo)致一些銜接上的摩擦。如在市人民醫(yī)院過去的嘗試中，就出現(xiàn)過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心熱情不高、宣傳不到位、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息系統(tǒng)未對接、群眾信任度不強以及專家坐診時間不能完全保證等問題，這些都造成最終結(jié)果不如預(yù)期。該院有關(guān)負責(zé)人介紹，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接待能力、病人意愿、醫(yī)療風(fēng)險等問題，“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”戰(zhàn)略在推進中仍有不少阻力，醫(yī)院與中心之間“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象普遍存在。如何有效避免或化解這些問題和摩擦還需要有關(guān)部門、單位加大重視力度，從體制機制上逐步理順關(guān)系，加強社區(qū)中心的內(nèi)涵建設(shè)。

“現(xiàn)在以及過去一段時間，許多人只要有條件，看病直奔大醫(yī)院，甚至只掛專家號，這不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源的不合理使用，也增加了病人自己的經(jīng)濟負擔(dān)。分級診療的推出就是要改變這一已經(jīng)延續(xù)了幾十年的就醫(yī)局面，逐步緩解群眾看病難、看病貴的矛盾。不過，一個復(fù)雜的項目需要一個長期的過程，也需要多部門的共同努力?！迸松佥x說。

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